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高等学校学生及家庭情况调查表

  日期:2019-06-12 浏览数:

附表:

高等学校学生及家庭情况调查表

学校: 院(系): 专业: 年级:

学生基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号  码

政治面貌

入学前

户  口

□城镇 □农村

毕  业

学  校

家  庭

人口数

家  庭

类  型

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭  □建档立卡贫困户

□其他

家庭通讯地址

邮  政

编  码

联系电话

家庭主要成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

家庭有关信息

家庭年收入 (元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受突发意外事件:

家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况及原因:

其他情况:

本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。

 

学生本人签名:      学生家长或监护人签名:    

学生家庭所在地乡镇(街道)民政部门、村(委会、原就读高中确认签章

 

经办人签字:                        单位名称:

(加盖公章)

联系电话:

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇(街道)民政部门无专用公章,可由政府代章。(义乌籍无需民政部门盖章)